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案例1

作者: 来源:官方 2013-10-10



一、案例资料

      苏××,男性,17岁,因“头部压伤后认知、言语、四肢运动障碍2个月余”转入我院康复。患者2010年9月14日工作时被倒塌的墙壁压住,当即昏迷,全身多处损伤并流血。送东莞××医院检查,CT检查示“弥漫性脑肿胀,脑疝形成,第三脑室及第四脑室内积血,气颅;蛛网膜下腔出血,颅底骨折,右侧颞弓、双侧颞骨多发骨折”,“两侧肺挫伤,L3、4左侧横突骨折”,急诊行胸腔闭式引流术、双侧额颞顶去骨瓣减压术。术后ICU监护及气管切开等治疗。2010年10月9日~11月20日分别行脑室腹腔分流术、颅骨修补术、脑室腹腔分流管整复术。术后行抗感染、营养神经等药物治疗。患者伤后昏迷近两个月后可自发睁眼,可发哼哼音,右侧肢体出现轻微自主运动,可按指令抬右手,不能自行翻身、坐起、站立、步行,可缓慢吞咽少量稠食,有呛咳。但仍意识模糊,无主动言语, 无哭笑、流泪等情感反应,大小便失禁。伤后出现双眼肿胀、溃疡,曾行眼部手术,具体术式及时间不详。伤后约3个月转入我院康复。入院诊断为:1.重型颅脑损伤恢复期;2.脑积水(脑脊液-腹腔引流术后);3.L3、4椎体横突骨折;4.右眼角结膜炎。

二、入院时康复评定情况

      入院时患者消瘦明显,营养极差,意识模糊,不能说话,无哭笑等表情,只能偶然不自主哼哼发音,极少主动运动,在疼痛刺激下只有右侧上下肢能缓慢小幅度活动,四肢肌张力增高明显,被动关节活动度明显受限。(图1-1~1-3)

               



 图1-1 入院时意识模糊,                 图1-2 入院时消瘦明显                   图1-3 入院时双下肢肌肉萎缩明显 

 消瘦明显,角膜溃疡   

 

具体康复评定如下:

      持续植物状态评分(PVS):10分(眼球运动2分,肢体运动3分,执行指令2分,语言1分,进食2分,情感0分)。

       运动功能评定(PT):①肢体形态:四肢肌肉萎缩明显,体重41公斤。肌围度测量:(L/R):鹰嘴上10cm:17.5/16.5cm,鹰嘴下10cm:15.5/17.0cm;髌上10cm:24.0/23.0cm;髌下10cm:22.0/22.5cm。②肌痉挛:四肢各大肌群张力明显增高,MAS分级:左侧肩屈、伸、内收肌群,肘屈和腕、手指屈肌群,髋屈曲、内收肌群,膝屈曲和踝跖曲肌群均为3级;右侧肩屈、伸、内收肌群,肘屈肌群和腕、手指屈肌群,髋屈曲、内收肌群,膝屈曲和踝跖曲肌群均为2级。③被动关节活动度:左肩:前屈130°,外展90°;左肘伸-90°;左髋外旋5°;左踝背伸0°;右踝背伸0°。余各关节被动活动未见明显受限。

      作业功能评定(OT):①日常生活活动(ADL):MBI评分0分,为极重度缺陷,日常生活均由他人辅助;FIM评分18分,功能独立程度为完全依赖。②认知、知觉功能无法进行量表评测。

      言语功能评定(ST):吞咽功能检查提示吞咽障碍。

三、病情分析及康复措施

1.患者消瘦明显,一方面是病人病情重,已做过多次手术,营养消耗大;另一方面是病人吞咽功能还很差,只能够缓慢的进食糊状的东西。补充不足,消耗也大,导致患者营养差。补充营养对患者的康复相当重要。治疗予:①肠外营养:按照患者能量及各种营养要求,静脉补充脂肪乳、葡萄糖、氨基酸、维生素及多种电解质;②肠内营养:指导患者家属配置营养丰富,能量充足的半流质食物(以米糊混合磨碎的蔬菜、肉类等半流质高营养食物为主,适当增加牛奶、肉汤等),让患者缓慢吞咽进食。

2.患者全身多个主要关节活动受限,以左侧上下肢更明显,且四肢肌张力明显升高,也以左侧更明显,考虑两个原因引起,一是患者受伤后治疗过程中,没有进行肢体被动活动,导致关节周围软组织挛缩,延展性下降;二是患者颅脑损伤后,上运动神经元受损,导致肌张力增高,不利于肢体活动,进一步加重关节周围软组织挛缩。针对以上原因,治疗予关节活动度训练、软组织牵伸技术、促通技术等;药物治疗主要使用营养神经、改善脑循环、降低肌张力的药物,提高脑细胞代谢,促进受伤脑细胞恢复。

3.患者意识模糊,表情淡漠,自主活动少,反应慢,认知功能障碍明显。治疗需要促进意识恢复,提高认知能力。促醒是通过一系列的治疗共同达到的,具体治疗有:药物促醒;言语、作业、物理治疗科针对性的声光电刺激;针灸醒脑开窍。几方面的综合治疗,通过听觉、视觉、皮肤等多个通路刺激大脑,疏通经络,刺激相应的大脑皮层,起到活跃神经中枢、促醒的作用。

4.患者存在吞咽功能障碍,只能够极少量地吞咽糊状的“半流质”,不能喝水,也不能咀嚼。经过言语治疗科的吞咽功能检查和吞咽造影检查,发现问题的关键在于嘴唇、面颊和舌头活动障碍。治疗给予针对性的口腔期吞咽运动治疗,吞咽功能训练。

5.通过上述的营养支持、促醒及关节活动训练,一个半月后,患者四肢运动功能及认知功能已有部分恢复,能配合进行简单肢体活动,并能进行简单言语表达。这个时候,进行的治疗主要是:①四肢及躯干等张肌力训练、平衡功能训练、步行步态训练,提高肌肉力量及耐力,逐渐恢复步行能力。②进行记忆、写作、阅读、绘画等训练,提高理解、表达能力。③日常生活自理能力训练,提高日常独立生活的能力,提高自身生活质量。

6.另外患者存在角膜溃疡,是因为昏迷时长时间眼睛闭合不全,角膜暴露在空气中,得不到泪液营养导致。经眼科检查后,发现右眼角膜已有血管长入,而且右眼视力极差,认为右眼是不能恢复的。治疗主要是外用抗生素眼药水及眼膏,防止眼球感染。(图1-4~1-7)