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案例2

作者: 来源:官网 2013-10-10

一、案例资料

      沈××,男性,28岁,因“车祸致四肢运动、言语及认知功能障碍9月余。”入我院康复治疗。临床诊断:1.重型颅脑损伤恢复期;2.颅骨修补术后;3.左侧脑室-腹腔分流术后;4.继发性癫痫。患者于2010年3月13日不慎发生车祸,当即昏迷(具体情况不详)。急送医院诊断为“左侧额颞顶部硬膜下血肿并脑肿胀、脑疝形成”,急诊行“左侧额颞顶急性硬膜下血肿清扫术+去骨瓣减压术”,术后左侧肢体可活动,神志渐清,可执行简单指令。于2010年4月9日转至××医院,再次出现昏迷,MRI发现“左侧脑室积液增多”,于5月7日行“左侧脑室-腹腔分流术”,术后神志渐清,但存在明显的认知、运动障碍,不能言语、仅能哭笑、发出哼哼声音,缓慢进食软食,易呛咳;不能坐起和站立,双下肢呈屈曲状,伸直困难。于2010-6-7和2010-12-28二次入我院康复治疗。入院诊断:重型颅脑损伤。(图1-10)


图1-10 入院时CT发现“左侧脑室积液增多”

二、第一次入院

(一)第一次入院时情况

     入院时患者意识模糊,不能说话,表情淡漠,有时哭闹,吞咽功能障碍,营养状况差,重度消瘦,双侧膝腱、跟腱挛缩致双下肢屈曲,四肢肌张力明显增高,被动关节活动度明显受限,四肢少见自主活动。(图1-11~1-13)康复评定如下:                                图1-11 入院时表情痛苦                 图1-12 入院时强哭                      图1-13 入院时消瘦,双下肢呈 屈曲                                                                                             状,伸直困难 

 1. 运动评定:①综合功能:BRSS分期因患者不配合未测。②关节活动度:右肩髋膝及左膝踝被动活动受限,右肩前屈150°、外展140°,右髋屈曲110°,右膝伸展-30°;左膝伸展-40°,左踝背伸-15°。③肌痉挛:左侧,肩前屈外展肌群及屈指肌群Ⅰ+级、肱二头肌Ⅱ级、肱三头肌Ⅰ+级、腘绳肌Ⅲ级、内收肌Ⅰ+级、小腿三头肌Ⅱ级;右侧:腘绳肌Ⅲ级、内收肌Ⅰ+级、小腿三头肌Ⅱ级。④平衡:坐位、站立平衡均不能。⑤肢体形态:四肢肌肉萎缩明显,双侧腘绳肌及跟腱挛缩畸形。鹰嘴上10cmL/R: 20.5cm/18.8cm,鹰嘴下10cmL/R: 20.1cm/20.0cm;髌上10cmL/R: 30.5cm/29.2cm,髌下10cmL/R∶24.0cm/24.5cm。

2. 作业评定:MBI评分0分,日常生活活动(ADL)完全依赖。FIM总分20分,功能独立性属于极重度依赖。

3. 言语评定:患者实际言语交流能力极差,无自发性言语,问答关系不成立,偶有喉音,可借助肢体姿势进行简单的模仿及交流。口面部基本对称,无流涎,口部运动功能检查患者不能配合完成。语音、认知检查患者不能完成。

4. 吞咽评定:患者不能配合完成参与吞咽各器官的功能评定,摄食过程观察;认知期障碍明显;可在他人辅助下半卧位经口进稀流质,吞咽中及吞咽后伴有呛咳。

(二)第一次入院时病情分析及主要康复治疗措施

1. 患者消瘦明显,营养差。一方面是病人病情重,已做过多次手术,营养消耗大;另一方面是病人吞咽功能差,只能够缓慢的进食,补充不足。改善营养、提高体力对患者的康复相当重要。治疗予肠内营养剂及指导患者家属配置营养丰富、能量充足的食物,让患者缓慢吞咽进食。

2. 患者全身多个主要关节活动受限,且四肢肌张力明显升高,以双下肢为甚,双侧膝腱、跟腱挛缩致双下肢屈曲。考虑两个原因引起,一是患者受伤后治疗过程中,没有规范体位摆放,也没有进行肢体被动活动,导致关节周围软组织挛缩,延展性下降;二是患者颅脑损伤后,上运动神经元受损,导致肌张力增高,不利于肢体活动,进一步加重关节周围软组织挛缩。针对以上原因,治疗予规范体位摆放;关节活动度训练、软组织牵伸技术、促通技术;肢体气压、针灸;予配置膝踝足矫形器(KAFO)、踝足矫形器(AFO)及垫高鞋改善关节畸形等;药物治疗主要使用营养神经、改善脑循环、降低肌张力的药物,提高脑细胞代谢,促进受伤脑细胞恢复。(图1-14,1-15)

                          


   图1-14 双下肢呈屈曲状,伸直困难                           图1-15 站立训练   

3. 患者表情淡漠,自主活动少,反应慢,认知功能障碍明显。治疗需要促进意识恢复,提高认知能力。具体治疗措施有:药物促醒;言语、作业、物理治疗科针对性的声光电刺激;针灸醒脑开窍。几方面的综合治疗,通过听觉、视觉、皮肤等多个通路刺激大脑,疏通经络,刺激相应的大脑皮层,起到活跃神经中枢、促醒的作用。

4. 患者存在明显言语及吞咽功能障碍,言语治疗科针对患者存在的问题,采用多途径刺激促醒、发音诱导、口部运动治疗、认知训练及吞咽直接和间接训练。

5. 患者入院时及治疗期间并发症多,如癫痫发作、泌尿系感染、异位骨化、疼痛等。入院后患者先后出现癫痫部分发作及全面发作,选用合适的抗癫痫药物,监测药物浓度,根据癫痫发作情况,及时调整药物种类及用量,经处理后,癫痫发作频率减少。选用敏感抗生素控制泌尿系感染。应用中药外敷及口服活血化瘀的中药治疗异位骨化。应用药物活血化瘀以及配合理疗、中医等控制疼痛。控制好并发症,为康复治疗的顺利实施打好基础。