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案例3

作者: 来源:官网 2013-10-10

一、案例资料

      陈××,女性,22岁,广州某单位的工伤职工。因“头部外伤致认知、言语及肢体功能障碍3月余”入住我院康复。患者于2008年7月9日上班途中车祸致伤头部,当即神志不清、头部肿胀、流血不止,伴左耳漏,无呕吐、四肢抽搐及大小便失禁,由120救护车送入广州某医院,诊断:“特重型开放性颅脑损伤”,于当日急诊行“右侧额颞顶大骨瓣开颅,硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术”,术后患者神志无好转,次日再次行“右颞顶叶迟发性血肿清除术”,术后脱水、抗感染、营养神经及对症治疗,患者昏迷约2周后能自发睁眼,但不能认人及发声,进食困难,留置胃管,左侧肢体瘫痪,右侧肢体能部分活动。2008年10月9日行“右侧脑室-腹腔分流术+颅骨缺损成形术”。入院诊断:1. 特重型颅脑损伤恢复期,左侧偏瘫,失语;2.外伤性脑积水V-P分流术后;3.颅骨缺损修补术后;4.外伤性癫痫。

二、入院时康复评定情况

     入院时患者意识模糊,精神差,认知功能无法用量表检查,不能完成一二三步指令执行及书面语的理解检查,手语理解正确率为75%,记忆、计算、定向等均有不同程度受损。失语,仅能发出哼哼声,构音器官检查存在重度构音器官运动功能障碍,最长发音时间和最长呼气时间仅为2秒。有时能理解简单言语,偶能执行简单指令和模仿简单动作。存在口腔期及咽期障碍,能进食流质食物,间有呛咳。左侧面瘫,唇及舌运动差。双侧偏瘫,以左侧为重。右上、下肢可主动运动,但控制较差,右下肢常有屈髋屈膝不自主运动出现,左上肢无任何运动,左下肢在刺激下有轻微屈髋屈膝运动,头部及躯干控制较差,无明显姿势反射及保护性动作。左肩被动屈曲、外展均90°;右肩(主动/被动):屈曲110°/140°,外展100°/130°;双踝被动背伸-20°。肌痉挛(MAS):左肘屈曲肌群Ⅱ级,右肘屈曲肌群Ⅰ级,左屈腕屈指肌群为Ⅲ级,左下肢伸髋Ⅰ级,伸膝、髋内收肌群为Ⅱ级。不能维持坐位及站位平衡。被动活动左侧肢体时有疼痛,以左肩关节为甚。日常生活完全依赖。留置尿管,排便需开塞露

三、康复措施

      入院后给予营养神经、改善脑循环等临床药物治疗,以及良肢位摆放和被动运动等指导,以预防各种并发症(压疮、足下垂、关节僵硬、肌腱挛缩等),同时指导患者家属给予多方面刺激,如:声音、足底穴位、情感等,多与患者对话交流。结合综合康复治疗:

1.运动治疗,运用促通技术以促进正常运动模式、姿势、控制力及平衡反应的形成,抑制和避免异常运动模式;牵伸技术及关节活动维持关节活动、防止关节挛缩畸形;逐渐行平衡训练、坐轮椅和辅助站立训练。


图1-18 辅助器具下步行训练

2. 作业治疗:手、上肢功能训练、日常生活活动及认知功能训练,以提高手、上肢和认知功能等。

3. 心理言语治疗:进行构音器官运动功能的引导训练及吞咽功能训练,配合音乐治疗等。

4. 理疗:予电刺激、热疗、TENS(神经肌肉电刺激)等理疗。

5. 中医治疗:予头针、体针等。

6. 社会康复方面,给予家属工伤保险条例知识指导,在一次性赔偿和按月赔偿方面给予理性的分析,让家属做出合适的选择,另一方面对工友家属进行康复教育,让他们了解康复结局,积极配合住院康复治疗,学习和掌握家庭护理与家庭康复知识。

四、康复护理

1. 体位护理:良肢位摆放、体位变换、体位转移等。

2. Bobath护理:通过对运动再学习,增加患者感知觉刺激,肢体保持功能位,控制痉挛,恢复正常运动模式。

3. Affolter护理:增加患者感知觉刺激及分析处理问题能力,主动参与完成日常生活活动。

4. 膀胱与肠道功能训练,二便管理。

5. 康复延伸治疗:根据康复治疗师的意见,监督和指导患者在病房进行关节活动度(ROM)、日常生活活动(ADL)、吞咽、认知、语言交流等延续性训练。

6. 并发症的预防及护理:预防继发性损伤的护理(如摔伤、烫伤等),各类感染的预防护理,防压疮护理,预防深静脉血栓、关节挛缩及废用综合征的护理。

7. 心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。

五、康复疗效

      经7个月综合康复治疗,吞咽功能改善,进食速度提高,能进食普食;言语功能提高,听理解正常,词汇量增加,可进行部分言语交流,清晰度提高,最长呼气时间为4秒,最长发音时间达8秒,舌可伸出唇外0.6cm。认知功能改善,能用量表进行检查,MMSE13分,WMS总量表分24分,记忆商数无法检查,WAIS-RC言语智商79分,操作智商51分,记忆、计算、定向、结构组织能力重度受损。左侧肢体功能提高,左上下肢、手BRSS分期第2期,右手、上肢协调性灵活性改善,各肌群肌力4级。左侧肢体肌张力较前降低,MASⅠ~Ⅰ级。左肩被动活动范围增大,达150°,右肩关节活动范围基本正常,双踝关节被动背伸达中立位。被动活动左侧肢体无明显疼痛。坐位平衡能力提高,达2级。日常生活能力提高,二便控制、进食、保持静态坐位需部分帮助。已拔除尿管,二便自行控制排出(图1-19)

图1-19 我可以坐稳了

       出院前社会康复科为患者制定出院计划,包括:家居环境改造计划、日常生活安排表的制订、家居康复训练计划、长期病患照顾者技巧指导、财政计划的制订、社区资源的使用、可持续生计