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案例4

作者: 来源:官方 2013-10-10

一、案例资料

      候××,女性,38岁。因头部外伤致认知、言语及肢体活动障碍1年余于2011年3月8日入院康复治疗。患者2010年1月13日车祸致昏迷,外院诊断:“1.开放性颅脑损伤:右颞叶、左额顶叶脑挫伤并出血,颅底多发骨折;2.失血性休克;3.右腓骨头骨折”,先后行“开颅去骨瓣减压,颅内血肿清除术”、“脑积水脑室-腹腔分流术”、“颅骨修补术”、“脑室腹腔分流管调整术”。术后曾出现颅内感染,患者昏迷约1个月后清醒,醒后不能认人,明显认知障碍,失语,躁动,有肢体抽搐病史

                        

   图1-20 脑室积水                                                     图1-21 患者醒后表情呆滞          


           入院诊断:1. 重型开放性颅脑损伤恢复期  右颞叶、左额顶叶脑挫伤并出血开颅脑内血肿清除及去骨瓣减压术后;2. 脑积水脑室腹腔分流调整术后;3. 右腓骨小头骨折;4. 继发性癫痫。

二、入院时康复评定情况

1. 运动障碍:BRSS右上肢、手VI期,右下肢V期;右上下肢肌群肌力5-级,肌耐力差;不能独立站立、步行。

2. 认知障碍:MMSE、NCSE无法完成,注意力、理解力及表达能力受损,偶可执行简单一步指令。

3. 语言障碍:失语症。

4. 日常生活活动(ADL):重度受损,MBI:30分;功能独立性重度依赖,FIM 49分;家务能力0分。

三、康复措施

1. 言语治疗(ST):发音诱导,认知训练;

2. 运动治疗(PT):四肢主动活动训练(图1-22)、平衡、转移、步行、上下台阶训练;


图1-22 上肢主动活动训练         

3. 理疗:低频(TENS)、神经肌肉电刺激;

4. 作业治疗(OT): 独立生活能力训练,认知知觉功能训练,手上肢功能训练;

5. 针灸、TDP; 

6. 脑苷肌肽、吡拉西坦、醒脑静、舒血宁等药物治疗。

四、康复护理(图1-23~24)

(1)基础护理方面:主要予皮肤护理、口腔护理、饮食护理、管道护理等;

(2)专科护理方面:主要予心理护理、体位护理、病房康复延续训练指导(如:日常生活活动(ADL)训练指导、言语功能训练指导、认知功能训练指导、四肢肌力、耐力、平衡性训练指导、步行、步态训练指导等)、对家属及照顾者行疾病相关知识宣教、安全宣教、各类辅助器具使用指导等。




                               




图1-23 口腔护理                                                   图1-24 自行饮食

 五、康复疗效

1. 无发热及抽搐,对外界刺激反应及配合程度提高,偶可执行简单一步指令,可主动配合完成基本治疗项目。

2.  BRSS右上肢、手VI期,右下肢V期,右上下肢肌力5-级,站立平衡3级,引导下无辅助独立步行约120米,10米步行用时21.03s。

3. 偶有简单可被理解的自发言语。

4. MBI评分50分,为重度受损,能少量帮助下完成进食、转移、穿裤子、步行及上下楼梯,洗澡、入厕需大量帮助,大小便失禁,表达、解决问题、社会交往、记忆力完全辅助。

          


        图1-25 平衡训练                图1-26 少量帮助下可以上下楼梯          图1-27 康复治疗后可 以自己吃东西了

六、案例小结

       患者重型开放性颅脑损伤并重度脑积水脑室腹腔分流术后1年余,肢体运动功能相对较好,但存在明显认知障碍,完全性失语,日常生活自理能力重度缺陷,入院后重点加强认知、言语、日常生活活动(ADL)功能训练,使用盐酸多奈哌齐、茴拉西坦等临床证实对改善认知、言语功能有效的药物治疗。经过综合康复治疗,患者在脑外伤1年后仍出现明显功能恢复,如步行能力、生活自理能力均有较大程度提高,自发言语增多等。该案例说明综合康复治疗对TBI恢复期甚至后遗症期功能改善仍有积极作用。