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案例6

作者:zmq 来源:官网 2013-10-10

2010年12月10日,一个颅脑外伤的患者,从一间临床医院的ICU转送到了广东省工伤康复医院神经康复科。入院时意识不清、奄奄一息、手脚僵硬、不能动弹,经过短短三四个月的康复治疗,到现在能说能笑、能跑能跳,他的生命发生了翻天覆地的变化!这样的治疗效果,对一般的人,甚至不了解康复技术的医生来说,几乎是一个意料之外的奇迹,但对广东省工伤康复医院来说,这个奇迹并不意外,他只是医院收治的众多的颅脑损伤患者之中的一个,是医生、护士、治疗师、社工密切配合的成果,康复工作者们用技术和爱心为患者点亮了生命之光。

小苏,就是这个既普通又特别的患者。他是一个在东莞打工的19岁男孩,2010年9月14日,小苏工作时不慎被倒塌的墙壁压住,工友救出他时已经深度昏迷,全身多处损伤并流血。马上送到东莞一家三甲医院,CT检查显示大脑为“弥漫性脑肿胀,脑疝形成,第三脑室及第四脑室内积血,气颅,蛛网膜下腔出血”,“颅底骨折,右侧颞弓、双侧颞骨多发骨折”,以及“两侧肺挫伤,腰3、4左侧横突骨折”。这一串诊断可知病情是何等严重,尤其是大脑的病变几乎可以判断病人即使经抢救生存下来最好的状态也是植物人。当时紧急进行了双侧额颞顶开颅去骨瓣减压术等一系列救治,然后在重症监护病房治疗。后又发现双侧颈内动脉-海绵窦瘘,再次进行右侧颈内动脉-海绵窦瘘介入栓塞封堵术,之后又进行了第三次手术——脑室腹腔分流术,最后第四次进行了颅骨修补术。一次又一次的手术终于挽回了小苏的生命,昏迷了2个多月后才能渐渐睁眼,但仍没有言语应答,没有哭笑、流泪等情感反应,没有手脚活动。该医院认为他们能干的大概也这样了,通过东莞社保的联系,2010年12月转到了广东省工伤康复医院。

       

入院的时候,呈现在医护人员面前的就是一种这样的状态:意识微弱,面无表情,瘦骨嶙峋,突起的眼睛和颧骨,无不显出一种苍老和奄奄的气息;不能说话,只能发出哼哼的呻吟声;右眼红肿并且不能闭合,可见黄白色分泌物粘附在角膜和眼睑;全身消瘦,四肢僵硬,用“皮包骨”形容他最贴切不过,大约1.75米的身高,体重只有82斤;大小便失禁,不能咀嚼,不能喝水,只能缓慢吞咽糊状食物。

入院第二天,神经康复科主任带领全科医护人员诊查了小苏,又仔细查看了他在外院带来的厚厚一叠资料,认为小苏虽然病情严重,功能障碍明显,现在意识也极其微弱,但他的生命体征还平稳,受伤后时间还不算太长,这个康复时机不能错失,预计综合康复治疗后可能会有较大恢复空间。虽然预期是好的,但摆在面前的问题那么多,谁也不能真的乐观起来。针对小苏的情况,由主管医生、护士还有跟小苏有关的运动、作业、言语、物理治疗、针灸治疗师等组成的康复团队召开了评价会,从多方面综合评估患者病情,并制订了详尽的康复治疗方案。

营养得跟上,是一切其他治疗、训练的基础。小苏如此消瘦,除因病情严重,营养消耗大所致外,主要是吞咽困难引起。吞咽困难是很多颅脑损伤病人出现的功能障碍,吞咽困难除引起营养不良外,同时会导致误吸,把食物吸到肺里,引起肺炎,所以不能轻视。小苏刚到康复医院时,只能够小口小口极其缓慢地吞咽糊状食物,进食开水、汤就会剧烈呛咳,而干饭则不会咀嚼、不能咽下。经过言语治疗科的吞咽功能评估和吞咽造影检查,发现小苏吞咽问题是由于嘴唇、面颊和舌头活动障碍所致。于是言语治疗师给予针对性的口腔期吞咽运动治疗、吞咽功能训练及吞咽电剌激治疗。同时护士几乎每餐都在床边进行饮食指导。每天要进食多少能量,肠内、肠外营养各占多少,也都在医生的计算和掂量下进行。当中当然少不了医院膳食科为他专门配置的营养餐。经过上面多方配合密切治疗后,小苏逐渐能够进食开水、汤、饭菜等普通饮食,也没有发生过吸入性的肺炎。入院三个月后,与入院的时候相比简直判若两人。小苏已经能够完全进食正常饮食,没有呛咳现象,体重很快就增加上去了。从入院时80多斤,仅经过三个多月已经达到132斤了,面颊、胸腰背和手脚都恢复了丰厚的肌肉了。  

意识障碍,是患者众多问题里相当关键的一个问题。意识清醒了,后续的一切治疗都有事半功倍的作用。意识不清,就算以后出院了,还是要人照顾。医生采用了药物促醒等临床治疗,各专科治疗师给予综合康复治疗,如言语治疗、声光电刺激,针灸科的醒脑开窍法,这种通过药物以及听觉、视觉、皮肤等多个通路刺激大脑,起到活跃神经中枢、促醒的作用。入院后一个月,患者就能认得医护人员,并能叫出名字,不过声音不清晰。再经过2个月的每天反复的言语、智力等训练,小苏看报纸、写作文、计数、下象棋都已经没问题了。

恢复坐立、行走功能也是治疗小苏的一个重要环节。小苏来康复医院前,没有对肢体进行活动和保护,整天就是躺在床上。研究表明,人体只要停止关节活动1~2周,这个关节就会发生挛缩。在拍X线片确定没有关节骨化性肌炎和骨折风险下,物理治疗师逐步开展了关节松动、牵伸技术、肌力训练以及步行步态训练等一系列康复治疗,小苏的治疗效果逐渐出现了:关节活动度逐渐增大,肌力逐渐提高;由卧床到坐起,再到能站立,之后在他人扶助下缓慢步行,再经约四个月,小苏能跑步了。

                 

小苏由于遭受了严重的脑外伤,其智力和语言功能也遭受了巨大的损害,入院时不能说话,智力几乎为零,当然就不能进行思维、计算、记忆、定时等脑力活动。医学上称为“认知”功能。恢复其言语和认知功能,主要是康复医院言语治疗师和作业治疗师的工作。在促醒治疗基础上,言语治疗师指导训练其从发音开始,逐渐说单音到说句子;而作业治疗师也是一步一步地应用拼图、看图说话、讲故事、读书、作算术等各种方法训练他的智力、计算力、记忆力,治疗师所付出的耐心和爱心,一点也不逊色于父母教导孩子,老师教育学生。在他们付出艰辛的劳动之后,终于也有了回报:小苏从入院时不能说话,智力几乎为零,到基本恢复正常,接近他伤前初中毕业水平。当他回答口算题比医务人员还快时,当他跟医务人员开玩笑时,都会惹出一阵笑声。

另外,在小苏的康复中,康复医院的护士也是绝对不能缺少的部分。或者很多人认为护士大不了就是打针、发药,没有什么大不了。但康复医院的护士就是很不同,在详细观察分析病人功能障碍和护理问题基础上,制订康复护理方案。可以说病人的衣食住行都需要护士来计划实施。小苏刚刚入院不能动时,为避免肢体的僵硬,预防压疮的出现,形成正确的步态,防止误吸等等,应该怎样躺,多久又要侧卧,侧卧采用什么姿势,还有怎样喂食、怎样帮患者大小便、怎样搬动转移病人等等,护士都要不厌其烦地示范和指导他的陪人做,还要监督陪人是否实施到位。护士和小苏就像共同战胜病痛的“合作伙伴”,也像亲密的姐弟一般,小苏不管见到哪位护士,都会亲切地叫某某姐打招呼。



小苏是不幸的,但有了工伤保险基金的支持,有了康复团队的专业劳动和爱心付出,小苏又是幸运的!小苏是众多工伤病友的一个例子,遭受工伤重创的职工就是在我国工伤保险制度的保障下,在工伤康复医务人员的治疗下,创造生命的奇迹,重塑美好人生!

 

广东省工伤康复医院神经康复科 冼庆林/ 文)