植物状态病人伤后早期呈高代谢、高分解状态，能量消耗急增，尤其是蛋白质高分解代谢，使病人处于负氮平衡，增加颅脑受损的病死率和病残率。因此，必须通过营养支持供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，以维持组织器官结构与功能；同时，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。一般而言，营养支持有两种方法：

    1.肠外营养支持（parenteral nutrition, PN）：通过外周或中心静脉途径给予机体所需体营养，如：葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素。

    不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症患者，应选择TPN（Total parenteral nutrition）途径。对于合并肠功能障碍的重症患者，PN是其综合治疗的重要组成部分。研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症患者，如不给予有效的PN治疗，死亡危险将升高3倍。

    2.肠内营养支持（enteral nutrition,EN）：将营养物质经过经胃肠道供给，如：经鼻胃管、经鼻空肠置管、经皮胃造瘘三种途径。

    随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的EN。胃肠外营养往往不能满足伤后早期的能量高消耗，所以经胃肠道途径供给营养应是重症患者首先考虑的营养支持途径，EN符合生理需要，价格便宜，安全简便，并发症少，且在早期应用肠内营养支持可减轻机体的高分解代谢状态。它可获得与PN相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较完全肠外营养支持（TPN）更具有优势。只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内营养支持，对于胃肠道仅能接受部分营养物质补充的重症患者，可采用部分肠内与部分肠外营养（partial parenteral nutrition,PPN）的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦患者胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止PN支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。

    应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持管理方案，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。

    植物状态患者通过早期的综合治疗病情稳定后，康复治疗则上升到首要位置，康复治疗对于患者的生存质量和预后，与早期的药物治疗、营养支持同等重要。

    以往认为意识障碍的患者不宜进行吞咽训练，因而没有足够重视。这类患者多经鼻胃管补充营养，即使患者恢复清醒也因有饮水呛咳而长期留置胃管。长期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺炎的发生，也不利于吞咽功能的恢复，甚至可导致废用性吞咽障碍。目前条件下国内尚不能完全按照要求对每个患者进行胃造瘘。我们在临床实践中发现，许多植物状态的患者没有合并原发脑干损害，多数是由于外伤等原因导致的脑水肿、脑干移位、牵拉、挤压导致继发缺血性损伤，在病情稳定、水肿消退后吞咽功能没有受到太大的损害甚至保留较好，部分患者即使有不同程度的损害，经过细致耐心的训练也能很快取得明显改善。这样可以使部分患者最终脱离管饲，拔除鼻饲管或胃造瘘管，减少因管饲而带来的并发症。

    总的说来，为植物状态患者制定合理的营养管理方案，在维持生命，减少病死率，影响疾病的转归等方面起了一个奠基的作用，在此基础上，吞咽治疗的早期介入可以减轻并发症，促进吞咽功能恢复，两者结合，可大大提高患者的生存质量，减少家庭及社会负担。

（供稿：广东省工伤康复医院语言治疗科  李盈盈）