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案例1 颈4脊髓损伤(C型)

作者: 来源:官网 2013-10-10

一、案例资料

      赵××,男性,32岁,珠海市公务员,因“外伤致四肢运动感觉障碍4月余”转入康复。患者于2007年4月19日发生车祸,伤后即感颈部疼痛、四肢不能活动。急送至××医院抢救,经CT等检查示:C2椎体峡部,C3左侧椎板骨折。当天转至珠海市××医院,诊断为“C2椎弓根断裂并脊髓损伤,C3左侧椎板骨折”。予颈椎牵引,抗炎、脱水、激素冲击等保守对症治疗,病情稳定后予针灸、理疗等康复治疗,并于7月初配置哈罗氏头颈胸支架固定颈椎。右侧肢体自下往上肌力有所恢复,二便便意、控制力逐渐恢复,但左侧肢体肌力恢复差,及四肢逐渐出现麻木疼痛、肌张力升高等症状,为进一步康复平车推送入我院。入院诊断为:1.C4脊髓损伤(C型);2.C2椎弓根断裂(陈旧性)3.C3左侧椎板骨折(陈旧性)。

二、入院时病情及康复评定情况

      入院检查见患者表情痛苦,哈罗氏固定架固定颈不能转动,不能翻身、坐起;患者生活质量极差,日常生活如吃饭、穿衣、洗漱均完全依赖,如需要改变体位,必须他人帮助抬动。右侧上肢肌群肌力可达3至4级,其它肢体肌力均在2级以下,全身肌肉僵硬痉挛,双侧髋关节被动活动明显受限,X线检查显示双髋部骨化性肌炎(肌肉骨化)。入院康复评定结果如下:

         


图2-1 入院时需要固定架固定颈椎        图2-2 入院时不能独立坐位              图2-3 改变体位时需多人帮助

1. 运动、感觉评定:采用通行的国际脊髓损伤标准ASIA评分:运动41分,感觉124分。肌力:右侧肢体主要肌群肌力较左侧好,左/右肩前屈2-/4级,肘屈3+/4级,肘伸2/4级,伸腕0/4级,屈腕0/4级,左手内在肌群肌力0级,右手内在肌群肌力4级。屈髋2/3级,伸膝2/3级,屈膝2/2+级,踝背伸3+/4级,踝跖屈3+/4级。感觉:C4平面以下皮肤轻触觉、针刺觉减退,骶部感觉保留。关节活动度:双髋关节屈曲、内旋明显受限。平衡:无独立长、端坐位平衡。

2. 作业评定:日常生活活动能力评分(MBI)20分,生活自理能力极重度缺陷。功能独立性评分(FIM)总分63分(运动28分、认知35分),功能独立性中度依赖。

 三、康复措施

      入院后因哈罗氏支架笨重,患者无法坐位、站立,不能很好开展康复治疗,经综合评估认为可予拆除不影响颈椎的稳定,予拆除哈罗氏支架后进行综合康复治疗,包括运动治疗(PT):牵伸治疗抗痉挛,被动活动患者四肢各关节防止关节挛缩,四肢肌力耐力训练,平衡训练、步行步态训练;作业治疗(OT):平衡功能训练改善坐位平衡、手上肢功能训练、日常生活训练提高日常生活自理能力,比如床上翻身、穿衣、转移等能力;理疗、针灸治疗,促进骨折愈合、减轻疼痛和痉挛;查X线示右股骨头内外侧、左股骨头内侧见片状软组织钙化影。因双髋部骨化性肌炎进行性发展,疼痛、关节活动受限,予骨化性肌炎切除术。

四、康复护理

1. 脊髓损伤疾病相关知识宣教。

2. 体位护理:良肢位摆放、体位变换、体位转移等。

3. Bobath护理:通过对运动再学习,增加患者感知觉刺激,肢体保持功能位,控制痉挛,恢复正常运动模式。

4. 神经源性膀胱护理:制定饮水计划及排尿日志,合理应用行为学疗法进行训练,针对患者的膀胱进行膀胱功能训练。

5. 排便训练:调整饮食结构,早期开始肠道功能训练,如排便操、腹部按摩等,养成每日或隔日排便的习惯,保持大便通畅,3日无大便给予缓泻剂或使用开塞露,必要时进行人工掏便方法排便。

6. 拆除哈罗氏支架后的伤口护理和疼痛护理。

7. 康复延伸治疗:根据康复治疗师的意见,监督和指导患者在病房进行关节活动度(ROM)、肌力、日常生活活动(ADL)、站立步行、呼吸功能等延续性训练。

8. 并发症的预防及护理:预防体位性低血压、自主神经反射增强、下肢深静脉血栓、骨质疏松等并发症的护理;预防泌尿系统、呼吸系统等感染的护理;防压疮护理;预防关节挛缩及废用综合征的护理。

9. 心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。

五、康复疗效

      通过综合康复治疗8个月,患者病情好转,患者从入院时卧床,不能坐位、站立,日常生活完全依赖,到独立步行,日常生活基本自理。四肢肢体功能明显提高,ASIA评分运动项75分,感觉项136分。入院时和出院前各项功能提高情况如下:肌力:左侧肢体肌力明显提高,肩前屈1→3-级,外展2+→3-级,肘屈3→4级,肘伸2-→3级,伸腕0→3+级,屈腕0→3+级,左手内在肌群肌力0→3+级,屈髋2→4级,伸膝2→4级,屈膝2→3+级,踝背伸跖屈3+级。右上肢主要肌群肌力4+级,右下肢主要肌群肌力3+级。从坐位平衡不能→长坐位、端坐位平衡III级,站位平衡II级。日常生活自理能力大大提高,MBI评分20→95分,生活自理能力极重度缺陷→轻度缺陷。除上下楼梯需少量帮助或监护外,其余日常生活活动(ADL)完全自理。功能独立性评分(FIM)总分63→115分,功能独立性基本独立。平车推送入院→独立步行,可持续步行约1000米,达社区功能性步行。


图2-4 康复治疗后独立步行