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案例2 胸10脊髓损伤(A型)

作者: 来源:官网 2013-10-10

一、案例资料

      林××,男性,38岁,因“背部砸伤后双下肢运动、感觉丧失并二便障碍20天”入院康复。患者于2007年1月19工作中被重物砸伤背部、头部,当即意识模糊,双下肢无力,二便不能自控。急送至××医院抢救,经CT等检查发现:胸12椎体不稳定性爆裂性骨折,胸11、腰1~2椎体压缩性骨折,胸10~腰1水平脊髓挫裂伤。1月23日行“胸腰椎骨折切开复位内固定术”。术后行抗炎、补液营养神经等治疗,患者感觉、运动及大小便功能没有改善。伤后10天出现双臀部压疮,予换药处理,未愈。约2周后双下肢间有不自主抽搐,间有双下肢麻木疼痛、腰痛。入院时患者卧床,留置尿管,定时开放,大便秘结,服药辅助排出,二便无便意。入院诊断为:1.胸10脊髓损伤(A型);2.胸12腰1椎体骨折(内固定术后);3.臀部压疮(Ⅱ度)。

二、入院时康复评定情况

1.运动、感觉评定:采用通行的国际脊髓损伤标准ASIA评分:运动50分,感觉134分。肌力:双上肢各肌群肌力4级,腹肌肌力3级,双下肢肌力0级。关节活动度:双下肢各关节被动活动未见异常。平衡:不能维持坐位平衡及站立平衡。步行:不能进行步行。其它:双臀部Ⅱ度压疮。

2.作业评定:日常生活活动能力评分(MBI)0分,生活完全依赖。功能独立性评分(FIM)总分44分(运动13分、认知31分),功能独立性中度依赖。

3.心理评定显示患者存在中度焦虑、抑郁心理,表现为不能接受伤残现实及对未来生活的失望。

三、康复措施

入院后经运动治疗(PT):被动活动患者双下肢各关节防止关节挛缩,站立斜床预防骨质疏松及体位性低血压,牵伸治疗抗痉挛,坐位平衡治疗提高坐位平衡能力,肌力训练提高双上肢肌力、耐力,转移训练提高床与轮椅等转移能力,穿截瘫步行器(RGO)辅助步行训练。

作业治疗(OT):轮椅功能训练提高患者操纵、使用轮椅的技巧,日常生活训练提高日常生活自理能力,比如床上翻身、穿衣、转移等能力。

理疗、针灸治疗,促进骨折愈合、减轻疼痛和痉挛、调整膀胱及直肠功能。

心理康复治疗帮助患者以积极的心态面对伤残的现实,增强其对康复的信心,促使患者主动积极进行康复治疗。

康复工程:配置截瘫步行器(RGO)(图2-5),辅助患者站立、行走。

社会康复:出院后定期进行回访,了解患者的健康状况及生活处境,与社会各界沟通解决患者后顾之忧,呼吁社会关爱残障人员,使患者更好地回归家庭及社会。

图2-5 截瘫步行器行走训练

四、康复护理(图2-6,7)

1. 脊髓损伤疾病相关知识宣教。

2. 体位护理:良肢位摆放、体位变换、体位转移等。

3. 压疮护理:评估患者压疮情况,为患者选择合适的敷料进行换药,达到伤口湿性愈合。

4. 神经源性膀胱护理:尽早拔除尿管,进行间歇导尿,合理制定饮水计划,记录排尿日志,应用行为学疗法进行训练,针对患者的膀胱选择合适的排尿手法,建立反射性膀胱。

5. 排便训练:调整饮食结构,早期开始肠道功能训练,如排便操、腹部按摩等,养成每日或隔日的排便习惯,保持大便通畅,3日无大便给予缓泻剂或使用开塞露,必要时进行人工掏便方法排便。

6. 康复延伸治疗:根据康复治疗师的意见,监督和指导患者在病房进行床上翻身坐起、肢体主-被运动指导、穿衣、转移、双上肢肌力训练、平衡训练、站立训练等延续性训练。

7. 并发症的预防及护理:预防异位骨化、泌尿系感染、深静脉血栓、肌痉挛、慢性疼痛;防压疮护理;预防关节挛缩及废用综合征的护理。

8. 心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。

9. 临床治疗:营养神经、促进骨折愈合、活血化瘀止痛、支持对症、预防控制并发症等治疗。

       

 图2-6 神经源性膀胱护理                       图2-7 压疮护理            


 

五、康复疗效

      通过综合康复治疗3月,患者病情好转,患者从入院时卧床,到可完成床上自主翻身坐起、穿衣裤,经过平衡、转移、步态、日常生活能力、轮椅功能等训练后能很好维持坐位平衡,完成床与轮椅、轮椅与马桶、轮椅与地面的转移,熟练操纵轮椅完成室内大部分日常生活,能驱动轮椅上下斜坡,穿戴截瘫步行器室内步行,功能逐日恢复。患者抑郁、焦虑心理好转改善,对自己的伤残情况有一定的认识,并逐渐适应。双臀部压疮愈合。拔除尿管,小便间歇不自主漏出,结合自我清洁导尿排出小便,大便开塞露辅助排出。